Охорона здоров`я в Росії фінансове і матеріальне забезпечення

Охорона здоров'я в Росії: фінансове і матеріальне забезпечення

Зміст

Введення

Глава 1 Система фінансування охорони здоров'я в Російській Федерації

1.1 Принципи фінансування охорони здоров'я в Російській Федерації

1.2 Основні показники бюджетного фінансування охорони здоров'я Росії

Глава 2 Страхові засади фінансування охорони здоров'я

2.1 Обов'язкове медичне страхування

2.2 Добровільне медичне страхування

Глава 3 Напрямки вдосконалення фінансування охорони здоров'я

3.1 Можливість прямої оплати медичний послуг споживачами

3.2 Напрямки удосконалення фінансового забезпечення закладів охорони здоров'я

Висновок

Список літератури

Додаток

Введення

Розвиток системи охорони здоров'я є невід'ємною складовою рівня і якості життя населення і виконує найважливішу роль в економічному розвитку регіонів і країни в цілому, забезпечуючи відтворення і якість трудових ресурсів, створюють базу для соціально-економічного зростання.

Процеси, що проходять в російському охороні здоров'я останні 15 років, призвели до формування в Російській Федерації децентралізованої системи охорони здоров'я. Однак процес підвищення самостійності на місцях обганяв наповнення місцевих бюджетів та формування необхідної нормативно-правової бази. Утворилася своєрідна прірва між федеральними та регіональними органами управління охорони здоров'я, з одного боку, і муніципальної системою охорони здоров'я - з іншого. До 2005 р. все це призвело охорону здоров'я, перш за все муніципальне, до злиднів і розрухи. З цього моменту в Росії було зроблено кілька послідовних кроків для виправлення ситуації, що склалася. Перш за все, це реалізація окремих заходів пріоритетного національного проекту "Здоров'я", який, крім того, що забезпечив підвищення матеріально-технічного стану охорони здоров'я, так ще й надав регіонах та органам місцевого самоврядування нові технології управління галуззю: оплата праці працівників дільничної служби на основі якісних показників праці, розміщення державного завдання в лікувальних закладах первинної ланки з метою виконання комплексу діагностичних послуг (додаткова диспансеризація), а також у державних і муніципальних установах з метою надання високотехнологічної медичної допомоги. Всі ці кроки, зроблені з 2005 по 2008 рр.., Істотно перетворили фінансування російської охорони здоров'я.

У комплексі проводяться російських соціально-економічних реформ найважливіше місце займає подальший розвиток страхової медицини, перехід до якої обумовлений специфікою ринкових відносин в охороні здоров'я і розвитком в країні сектора платних послуг. Прийняття Закону про запровадження в Російській Федерації страхової медицини в 1991 році позначило виділення обов'язкового медичного страхування в якості одного з найбільш важливих елементів системи соціального захисту населення в частині охорони здоров'я і отримання необхідної медичної допомоги у разі захворювання.

Мета курсової роботи полягає у вивченні організаційно-економічного механізму фінансування охорони здоров'я в Росії.

Для досягнення поставленої мети необхідне рішення наступних завдань:

• визначити основні напрямки фінансування охорони здоров'я в Україні;

• проаналізувати сучасний стан сфери охорони здоров'я та тенденції фінансування в охороні здоров'я;

• вивчити шляхи вдосконалення фінансування охорони здоров'я в Росії.

Об'єктом курсової роботи є сфера фінансування охорони здоров'я в Росії.

Предметом курсової роботи є організаційно-економічні відносини, що виникають при фінансуванні у сфері охорони здоров'я.

Методологічною і теоретичною основою курсової роботи є: а) системний підхід до досліджуваних процесів; б) дослідження вчених і фахівців в області фінансування охорони здоров'я; в) практичний досвід державного регулювання охорони здоров'я в Україні та зарубіжних країнах; г) концептуальні підходи, реалізовані в законодавчих та нормативних актах Російської Федерації, методичних і аналітичних документах органів державного управління.

Інформаційною базою курсової роботи послужили довідково-статистичні матеріали Мінздоровсоцрозвитку Росії, Мінекономрозвитку Росії, Мінфіну Росії, офіційні ЗМІ, аналітичні звіти, а також узагальнений практичний досвід роботи в цій сфері.

Запропоновані методичні рекомендації щодо вдосконалення організаційно-економічного механізму фінансування охорону здоров'я можуть бути використані при розробці нового порядку формування та реалізації федеральних і регіональних цільових програм.

1. Система фінансування охорони здоров'я в Російській Федерації

1. Принципи фінансування охорони здоров'я в Російській Федерації

Перехід на ринкові відносини на початку 90-х рр.. відбився на охороні здоров'я. Економічна криза привела до ще більшого недофінансування галузі. Стала очевидною неможливість вирішення проблем фінансування тільки за рахунок бюджетних коштів. Це зумовило перехід від державної до бюджетно-страхової моделі фінансування охорони здоров'я.

У сучасному світі фінансове забезпечення охорони здоров'я здійснюється за рахунок бюджетних джерел, коштів роботодавців, коштів населення. Частка кожного з них у загальному обсязі коштів, що виділяються суспільством на охорону здоров'я, зумовлює модель фінансування галузі. В даний час є три такі моделі.

1. Бюджетно-страхова модель. У рамках її охорона здоров'я фінансується з цільових внесків роботодавців, працівників та бюджетних коштів. Це найбільш поширена модель. Вона використовується більшістю розвинених країн (Німеччина, Франція, Швеція, Італія та ін.)

2. Бюджетна модель. Фінансування здійснюється головним чином за рахунок бюджетних коштів (Великобританія).

3. Підприємницька модель, в рамках якої фінансове забезпечення здійснюється за рахунок продажів населенню медичними установами медичних послуг та за рахунок коштів фондів добровільного медичного страхування (США).

До 1991 р. в нашій країні у фінансуванні охорони здоров'я діяла бюджетна модель. Головним джерелом фінансових ресурсів, що спрямовуються на охорону здоров'я, були бюджетні кошти. Частка їх у загальному обсязі коштів становила приблизно 85%. Ці кошти передавалися в основному медичним установам, підвідомчим Міністерству охорони здоров'я.

Другим джерелом фінансових ресурсів були кошти відомств та підвідомчих їм підприємств. Частка цих коштів становила приблизно 15%. Ці кошти передавалися відомчим медичним закладам.

Третім джерелом фінансових ресурсів були кошти населення. Їх частка була вкрай незначна, тому що населення оплачувало лише зубопротезування й у невеликому обсязі деякі платні, в основному не життєво важливі медичні послуги.

З введенням обов'язкового медичного страхування (ОМС) у фінансуванні охорони здоров'я в Росії з'явилися нові джерела. Таким чином, джерелами фінансових ресурсів стали:

• бюджетні кошти;

• внески роботодавців на ОМС;

• кошти населення;

• кошти відомств і підприємств на утримання відомчих лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ).

Система фінансового забезпечення охорони здоров'я, джерела та напрями їх використання представлені на наступній схемі (рис. 1).

Державне фінансування охорони здоров'я забезпечується за рахунок бюджетних коштів та коштів ОМС.

Кошти бюджетної системи: витрати на охорону здоров'я здійснюються з усіх ланок бюджетної системи.

За рахунок федерального бюджету фінансуються найбільші медичні центри, клініки, лікарні федерального значення, наукові установи, відомчі медичні заклади.

З регіональних бюджетів фінансуються республіканські, крайові, обласні медичні установи, протиепідеміологічні заходи та ін

Головним, найбільш вагомим джерелом бюджетного фінансування охорони здоров'я є місцеві бюджети. По каналах цих бюджетів фінансується масова мережу лікувально-профілактичних установ - лікарень, поліклінік, амбулаторій і т.д. Саме від стану доходної бази місцевих бюджетів залежить рівень фінансового забезпечення та стану медичного обслуговування населення.

Рис. 1. Фінансове забезпечення охорони здоров'я

Бюджетні кошти є найбільш великим джерелом фінансування охорони здоров'я. Вони в значній мірі забезпечують виконання гарантій держави на отримання населенням безкоштовної медичної допомоги. Ці гарантії зафіксовані в статті 41 Конституції РФ, де записано, що "медична допомога в державних і муніципальних установах охорони здоров'я надається громадянам безкоштовно".

Для забезпечення цих гарантій та зобов'язань держави з медичного обслуговування населення постановою Уряду РФ була затверджена "Програма державних гарантій забезпечення громадян Російської Федерації безкоштовною медичною допомогою на 2008 рік". У цій Програмі було збережено перелік видів медичної допомоги, що склався за радянських часів. Крім того, були встановлені показники розмірів медичних послуг, які повинні фінансуватися державою. Наприклад, у розрахунку на 1000 осіб число викликів швидкої допомоги було встановлено 318; число ліжко-днів в лікарнях - 2812,5, число лікарських відвідувань в поліклініках - 9198 і т.д. Таким чином, у Програмі була визначена сума необхідних охорони здоров'я фінансових ресурсів для покриття витрат, пов'язаних з наданням безоплатної медичної допомоги. Виходячи з медичної ситуації та економічних можливостей до Програми щорічно можуть вноситися корективи.

Умови та порядок надання безкоштовної медичної допомоги визначається Міністерством охорони здоров'я та соціального захисту РФ за погодженням з ФФОМС.

Базова програма державних гарантій включає в себе:

1. перелік видів медичної допомоги, що надається населенню безкоштовно в рамках Програми державних гарантій;

2. базову програму ОМС;

3. нормативні показники обсягу медичної допомоги, що надається населенню безкоштовно в рамках Програми державних гарантій;

4. подушний норматив, який використовується для фінансування охорони здоров'я з метою покриття всіх витрат, пов'язаних з наданням безкоштовної медичної допомоги відповідно до гарантованими нормативними показниками її обсягу.

Фінансування Програми державних гарантій здійснюється з таких джерел:

• коштів бюджетів охорони здоров'я всіх рівнів;

• коштів фондів ОМС;

• інших джерел надходження коштів в охорону здоров'я.

Нормативні показники обсягів медичної допомоги, що надається населенню безкоштовно в рамках Програми державних гарантій, використовуються в якості основи для формування видаткової частини федерального, регіональних і місцевих бюджетів охорони здоров'я, а також ФФОМ і ТФОМС.

Використовуючи базову програму державних гарантій, регіональні органи управління створюють і потім стверджують територіальні Програми державних гарантій.

Територіальні програми держгарантій можуть включати додаткові види і обсяги безкоштовної медичної допомоги, які повинні фінансуватися суб'єктами Російської Федерації за свій рахунок і з урахуванням своїх фінансових ресурсів.

Щорічні угоди між Міністерством охорони здоров'я та соціального захисту РФ, ФФОМС і регіональними органами управління використовуються в якості механізму вирівнювання умов фінансування вищеназваних програм.

Міністерство охорони здоров'я та соціального захисту РФ і ФФОМС, за погодженням з Міністерством фінансів РФ, розробили та затвердили "Методичні рекомендації щодо порядку формування та економічного обгрунтування територіальних програм державних гарантій забезпечення громадян Російської Федерації безкоштовною медичною допомогою".

У рамках Програми державних гарантій розробляються подушним нормативи фінансування охорони здоров'я (скорочено - подушний норматив), які визначаються як показники витрат, що розраховуються на одну людину і використовуються для того, щоб показати розподіл фінансових ресурсів охорони здоров'я, отриманих з усіх джерел, необхідних для фінансування витрат на надання безкоштовної медичної допомоги населенню.

У рамках територіальних програм державних гарантій органи управління суб'єктів Російської Федерації формують подушним нормативи, беручи до уваги нормативи вартості всіх видів безоплатної медичної допомоги, розраховані ними відповідно до федеральних методичними рекомендаціями щодо порядку формування та економічного обгрунтування територіальних програм державних гарантій забезпечення громадян Російської Федерації безкоштовною медичною допомогою.

На основі наведених вище показників регіональні органи управління щорічно формують територіальні програми державних гарантій, у яких є наступні розділи:

1. Перелік видів та обсягів безкоштовної медичної допомоги, що надається населенню в рамках Програми державних гарантій і фінансується за рахунок коштів бюджетів охорони здоров'я всіх рівнів.

Перелік видів та обсягів безкоштовної медичної допомоги, що надається населенню в рамках Програми державних гарантій і фінансується за рахунок коштів бюджетів ОМС.

2. Перелік лікувально-профілактичних установ, що фінансуються за рахунок коштів бюджету охорони здоров'я.

Перелік лікувально-профілактичних установ, що фінансуються за рахунок коштів фондів ОМС.

3. Розрахований підсумковий обсяг медичних послуг, що надаються в рамках територіальної програми державних гарантій, і підсумкова вартість програми (так званий держзамовлення).

4. Види і обсяг безкоштовної медичної допомоги, що надається муніципальними лікувально-профілактичними установами та фінансується за рахунок коштів бюджету охорони здоров'я та фондів ОМС і в рамках муніципальної частини територіальної Програми державних гарантій (так званий муніципальний замовлення).

5. План реалізації державного і муніципального замовлень.

6. Перелік найбільш важливих лікарських засобів, предметів медичного призначення та матеріалів, що використовуються в рамках Програми державних гарантій.

7. Умови та порядок надання безкоштовної медичної допомоги на території суб'єкта Російської Федерації.

8. Підсумкова вартість затвердженої територіальної програми державних гарантій, включаючи територіальну програму ОМС.

Кошти населення є другим за розміром джерелом фінансування охорони здоров'я.

Засоби відомств та підприємств - це третій істотне джерело асигнувань, що спрямовуються в охорону здоров'я. В даний час відомствам і підприємствам належить близько 15% всіх амбулаторних установ і 6% лікарень, в яких знаходиться 6% ліжкового фонду країни і працює 10% медичних працівників.

Відомчі медичні установи фінансуються за рахунок двох джерел.

По-перше, це кошти федерального бюджету. По-друге, багато державних і недержавні підприємства і організації мають свої медичні установи, що фінансуються за рахунок коштів цих підприємств. Крім того, значний обсяг коштів спрямовується комерційними організаціями державним медичним установам за надані ними платні медичні послуги.

У цілому витрати відомств і підприємств на охорону здоров'я перевищують 3 млрд руб. на рік.

2. Основні показники бюджетного фінансування охорони здоров'я Росії

У 2008 році в області охорони здоров'я проводилася робота по реалізації заходів, спрямованих на підвищення якості та доступності медичної допомоги населенню, оптимізацію процесу забезпечення окремих категорій громадян Російської Федерації лікарськими засобами та санаторно-курортним лікуванням, забезпечення санітарно-епідеміологічного благополуччя.

Здійснювалася робота з реалізації пріоритетного національного проекту в сфері охорони здоров'я в частині розробки нормативних правових актів, що забезпечують можливість реалізації заходів Проекту.

Уточнені обсяги фінансування заходів з удосконалення організації медичної допомоги потерпілим при дорожньо-транспортних пригодах, видано постанову Уряду Російської Федерації від 12.08.2008 р. № 596 "Про внесення змін до постанови Уряду Російської Федерації від 29 грудня 2007 р. № 1013", яким передбачено збільшення суми фінансування зазначених заходів та розширення переліку федеральних автомобільних доріг.

Проводилася відпрацювання механізмів переважно одноканального фінансування установ охорони здоров'я суб'єктів Російської Федерації через систему обов'язкового медичного страхування.

У рамках Програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги на 2008 рік, затвердженої постановою Уряду Російської Федерації від 15 травня 2007 р. № 296, виявлялася безкоштовна допомога населенню.

Прийнято постанову Уряду Російської Федерації від 5 березня 2008 року № 147 "Про направлення у 2008 році дотацій з бюджету Федерального фонду обов'язкового медичного страхування на виконання територіальних програм обов'язкового медичного страхування в рамках базової програми обов'язкового медичного страхування".

Структурні перетворення в галузі охорони здоров'я були спрямовані на оптимізацію мережі лікувально-профілактичних установ з метою підвищення клінічної та економічної ефективності їх діяльності.

У сфері охорони здоров'я здійснювалися заходи щодо підвищення структурної ефективності функціонування системи охорони здоров'я, у тому числі з реструктуризації мережі закладів охорони здоров'я, переорієнтації частини обсягів стаціонарної медичної допомоги в первинну ланку, широкому впровадженню ресурсозберігаючих (стаціонарозамінних) технологій. Особлива увага приділялася першочерговому розвитку первинної медико-санітарної допомоги.

У частині вдосконалення системи обов'язкового медичного страхування пророблялися заходи, спрямовані на мобілізацію фінансових коштів на обов'язкове медичне страхування працюючого і непрацюючого населення, удосконалення організаційної основи управління засобами системи обов'язкового медичного страхування та контролю за їх цільовим використанням, забезпечення координації федеральних органів та органів виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації, органів місцевого самоврядування та фондів обов'язкового медичного страхування у вирішенні питань розвитку системи медичного страхування та охорони здоров'я громадян.

Відпрацьовувалися механізми реалізації державних гарантій надання безкоштовної медичної допомоги через систему обов'язкового медичного страхування на основі переважно одноканального фінансування медичних установ, що дозволяє більш ефективно планувати направляються в охорону здоров'я фінансові потоки і контролювати їх витрачання за реальними результатами діяльності медичних установ.

Здійснювалася реалізація заходів пріоритетного національного проекту в сфері охорони здоров'я, спрямованих на підвищення доступності та якості медичної допомоги, насамперед у первинній ланці, розвиток діагностики та профілактики захворювань, збільшення обсягу надання високотехнологічної медичної допомоги, а також вдосконалення організації медичної допомоги хворим із серцево-судинними захворюваннями і постраждалим в результаті дорожньо-транспортних пригод.

Особлива роль в рамках національного проекту відводилася збереженню і зміцненню стану здоров'я дітей, вагітних жінок і жінок у післяпологовому періоді, зміцненню матеріально-технічної бази закладів, які надають медичну допомогу дітям і жінкам.

З 2009 року пріоритетний національний проект "Здоров'я" буде перетворений у державну програму розвитку охорони здоров'я до 2012 року, при цьому до нього додадуться три нові напрямки. Поки цього не сталося і проекти тривають в колишньому вигляді.

За перші два роки реалізації нацпроекта - 2006-2007 роки - на його фінансування з федерального бюджету було спрямовано 182 200 000 000 руб., У 2008 році - 132 млрд руб. Витрати на 2009 рік передбачені в розмірі 149 100 000 000 руб.

У 2009 році нацпроект "Здоров'я" буде розширено, у нього з'явиться ряд нових напрямів, в тому числі по боротьбі з онкологічними захворюваннями та туберкульозом, з додаткової диспансеризації підлітків.

Однією з головних завдань нацпроекта стане формування здорового способу життя серед росіян, а це, перш за все, заняття фізкультурою і спортом, правильне харчування, зниження вживання алкоголю і тютюну, проходження диспансеризації, профілактика захворювань.

До 2012 року, за розрахунками Міністерства охорони здоров'я Росії, кількість курців в країні повинна скоротитися до 30%, а число вживають алкоголь - на 5,1%.

У 2009 році в рамках нацпроекта "Здоров'я" збережуться стимулюючі грошові виплати лікарям та медсестрам дільничної служби, персоналу фельдшерсько-акушерських пунктів і "швидкої допомоги", додаткову підготовку та перепідготовку пройдуть 11 тис. лікарів первинної ланки охорони здоров'я.

У 2009-2012 роках будуть оснащені лікувально-діагностичним обладнанням шість федеральних і 47 регіональних онкологічних закладів. Високотехнологічну допомогу отримають 1130 тисяч чоловік, на будівництво федеральних центрів ВМП виділено 43,1 млрд руб.

Додаткову диспансеризацію пройдуть 8 млн чоловік.

Триватимуть заходи з розвитку Служби крові та донорства, у тому числі 119 установ будуть оснащені сучасним обладнанням, буде створена єдина інформаційна база донорів.

За рахунок реалізації проекту до 2012 року планується досягти зниження смертності від усіх причин до 11,9 на 1000 чоловік, а збільшення народжуваності - до 13,5 на 1000 чоловік і, в кінцевому підсумку, збільшення очікуваної тривалості життя до 69 років.

Для підвищення рівня задоволеності населення Російської Федерації в високотехнологічної медичної допомоги, доступності її для пацієнтів різних регіонів країни в рамках реалізації національного проекту в сфері охорони здоров'я, тривала робота по створенню федеральних центрів високих медичних технологій.

Крім того, здійснені зміни структури органів виконавчої влади у сфері охорони здоров'я. Скасовано Росздрав і Росмедтехнології, функції і повноваження яких передані Мінздоровсоцрозвитку Росії і ФМБА Росії.

Основна частина функцій у сфері охорони здоров'я належить до відання органів влади суб'єктів

Російської Федерації та органів місцевого самоврядування. Федеральні витрати на охорону здоров'я спрямовані на фінансування федеральних медичних центрів, більшість з яких надає високотехнологічні види медичної допомоги жителям Російської Федерації, фінансування наукових досліджень та вищої освіти в сфері охорони здоров'я, боротьбу із соціально-значущими захворюваннями, такими як ВІЛ, туберкульоз, гепатит В і С , цукровий діабет.

У 2008 році видатки федерального бюджету на охорону здоров'я зростуть на 24%, в 2009 році - на 36% в порівнянні з 2007 роком (табл. 1).

Таблиця 1 Основні витрати федерального бюджету на охорону здоров'я

На підставі даних про виконання федерального бюджету за 2008 рік та проектів федерального бюджету на 2009-2010 рр.. можна відзначити наступні тенденції розвитку державного фінансування охорони здоров'я.

У 2008 році видатки на охорону здоров'я становили 1,59% від усіх державних витрат. У 2009 році їх частку планується збільшити на 0,41% і витрати досягнуть 0,41%. Проте в плані 2010 року скорочення практично до рівня 2008 року.

За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров'я, мінімальна величина коштів, що спрямовуються на охорону здоров'я, в сучасних умовах повинна становити не менше 6% валового внутрішнього продукту. На розвиток вітчизняної охорони здоров'я в останні роки спрямовувалося близько 2% валового внутрішнього продукту, тобто значно менше.

Це відносні показники.

Рис. 2. Обсяги фінансування охорони здоров'я, фізичної культури і спорту

Як показує графік на рис. 2 витрати на охорону здоров'я в абсолютних показниках будуть рости в 2009 році, а в 2010 планується зниження. Це наслідки фінансової кризи та закінчення дії основних інвестиційних проектів у галузі охорони здоров'я.

Раніше ми розглянули витрати федерального бюджету. Докладніше можна проаналізувати витрати на охорону здоров'я на підставі даних 2007 року. За попередніми оцінками, доходи федерального бюджету при ціні нафти в 41 долар знизяться в порівнянні із закладеним рівнем на 3,9 трильйона рублів і складуть приблизно 7 трильйонів рублів (це вже передбачено в проекті бюджету).

Якщо витрати збережуться в обсязі, передбаченому законом про бюджет, дефіцит складе приблизно 2 трильйони, або більше 5 відсотків від ВВП (вже скоригованого на нові умови).

Одним з важливих напрямків перетворень в охороні здоров'я є посилення його профілактичної спрямованості. Планується знизити об'єм стаціонарної допомоги, в тому числі за рахунок підвищення обсягів та якості соціального обслуговування населення, значно збільшити обсяг амбулаторно-поліклінічної допомоги.

Таблиця 2 Витрати консолідованого бюджету Російської Федерації на соціально-культурні заходи в 2007 р.

Показник	МЛРД. руб.	У відсотках до підсумку РСКМ	У відсотках до підсумку консолідованого бюджету
Консолідований бюджет Російської Федерації	11378,6		100
Витрати на соціально-культурні заходи - всього	5822,3	100	51,2%
в тому числі:
на освіту	1343	23,1	11,8%
на культуру, кінематографію і	246,2	4,2	2,2%
засоби масової інформації
на охорону здоров'я і спорт	1381,5	23,7	12,1%
на соціальну політику	2851,6	49	25,1%

Таблиця 3 Обсяг амбулаторно-поліклінічної допомоги

	Одиниця виміру	2005	2006	2007	2008	2009	2010
Обсяг амбулаторно-поліклінічної допомоги	Число відвідувань на 1000 чоловік	8900	9800	10550	11500	11580	11630
Обсяг стаціонарної допомоги	число ліжко-днів на 1000 чоловік	3085	2900	2750	2500	2300	2200
Рівень госпіталізації	на 100 осіб	22,3	22,5	20,8	20,0	19,0	18,5
Тривалість перебування у цілодобових стаціонарах	днів	13,8	13,2	12,5	12,0	11,5	11,1

Охорона здоров'я і спорт становлять 23,7% видатків на соціально-культурні заходи і 12,1% консолідованого бюджету Російської Федерації. При цьому витрати коштів федерального фонду обов'язкового медичного страхування склали в 2007 році 158177 млн. руб. Разом сукупні витрати на охорону здоров'я становили у 2007 році наступний розподіл за джерелами фінансування.

Рис. 3. Розподіл за джерелами фінансування охорони здоров'я

Аналіз показує, що перевага страхового каналу фінансування охорони здоров'я в Росії очевидно.

2. Страхові засади фінансування охорони здоров'я

1. Обов'язкове медичне страхування

Система соціального захисту в сфері охорони здоров'я охоплює захист від медичних ризиків, які носять об'єктивний і масовий характер, виникає необхідність в соціальних формах захисту від них, що мають характеристики масово-громадського значення: обов'язкові для охоплення населення, при цьому фінансове навантаження солідарно несуть держава, роботодавці та трудозанятого населення. Організація та функціонування інституту медичного страхування враховують специфіку медичних ризиків, характер їх прояву, використовуючи фінансовий інструментарій обліку "сукупної небезпеки" втрати здоров'я для населення, шляхом формування фінансових ресурсів обов'язкового і добровільного медичного страхування.

У даному контексті медичне страхування - складне соціально-економічне поняття, що відображає ступінь організації та розвитку соціального захисту здоров'я населення, а також як сукупність специфічних економічних відносин, за допомогою яких здійснюється розподіл і перерозподіл національного доходу шляхом цільових методів формування, розподілу та використання цільових фондів фінансових ресурсів , що грають роль соціального амортизатора медичних ризиків.

Медичне страхування - це елемент загальної системи соціального захисту населення, фінансовий інструмент, за допомогою якого відбувається збір та акумуляція фінансових ресурсів для забезпечення громадянам рівних гарантованих можливостей отримання медичних послуг у розмірах, що встановлюються державними програмами обов'язкового медичного страхування та договорами добровільного медичного страхування.

Аналіз основ страхової медицини дозволив виділити групу організаційних принципів медичного страхування:

1. поєднання обов'язкового і добровільного видів медичного страхування;

2. конкурентний порядок організації страхових медичних організацій;

3. різні організаційно-правові форми системи медичного страхування, які передбачають поєднання державних і комерційних інститутів.

Реалізація зазначених принципів дає змогу забезпечити як найбільш гарантований соціальний захист громадян від медичних ризиків, так і найбільш повне задоволення попиту соціальних груп населення на медичні послуги.

Рис. 4. Схема збору і капіталізації фінансових ресурсів у системі обов'язкового медичного страхування

Основна мета обов'язкового медичного страхування (ОМС), полягає у зборі і капіталізації страхових внесків та надання за рахунок сформованих фінансових ресурсів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавчо встановлених умов та у гарантованих розмірах. З одного боку, ОМС являє собою фінансовий інструмент, за допомогою якого формуються фінансові ресурси, що направляються на медичне обслуговування населення, а з іншого ─ це складова частина державного соціального страхування. Схема збору і капіталізації фінансових ресурсів представлена ​​на малюнку 4.

До теперішнього часу структура обов'язкового медичного страхування організаційно оформилася у всіх суб'єктах Російської Федерації. Договорами ОМС охоплено близько 130 млн. (майже 90%) жителів країни, а його частка у фінансуванні охорони здоров'я, за розрахунками фахівців складає близько 40%. Крім того, в секторі надання платних медичних послуг працює добровільне медичне страхування. Отже, з точки зору фінансових відносин і соціального забезпечення, російська система охорони здоров'я перестала бути державною, набувши рис страхової медицини. Однак повністю вирішити назрілі проблеми у сфері охорони здоров'я їй поки не вдалося. Так, аналіз статистичних даних свідчить про негативну демографічну ситуацію в країні, збільшення захворюваності, передчасної смертності працездатного населення, збільшення рівня працевтрат від захворювань, травм, зростанні інвалідності. Смертність в багатьох регіонах Росії перевищує народжуваність, що призводить до природного зменшення населення, що наближається до 1 млн. чоловік у рік і вище аналогічного показника країн Євросоюзу в 2,5 рази. За тривалістю життя чоловіків наша країна займає 134-е місце, а жінок ─ 100-е місце в світі.

Дослідження організаційної побудови системи медичного страхування, порядку формування, розподілу і використання фінансових ресурсів обов'язкового медичного страхування дозволяє відзначити наступне.

Рис. 5. Рух фінансових потоків обов'язкового медичного страхування

Система обов'язкового медичного страхування в суб'єктах Російської Федерації демонструє сьогодні різноманітні моделі її організації. Так, визначена законом модель організації ОМС, що включає фонди обов'язкового медичного страхування, страхові медичні організації та лікувально-профілактичні установи (ЛПУ), на сьогоднішній день функціонує лише в третині суб'єктів РФ, в інших діють альтернативні варіанти. Як свідчить практика, територіальні фонди ОМС широко використовують створення своїх філій, які займаються видачею полісів і фінансуванням медичних установ. За розрахунками фахівців, більш ніж у половині суб'єктів Російської Федерації такі організації діють нарівні зі страховими медичними компаніями, а в 20-ти суб'єктах РФ взагалі відсутні.

В даний час Росія є єдиною країною, де ресурси, призначені для фінансового забезпечення охорони здоров'я, проходять спочатку через фонди обов'язкового медичного страхування, а потім через страхові організації (рис. 5). Отже, рух фінансових ресурсів у системі обов'язкового медичного страхування проходить цикл перерозподілу, зокрема і через систему посередників, що, на погляд автора, призводить не тільки до відволікання коштів, а й до несвоєчасного надходження їх у лікувально-профілактичні установи, із затримкою, і виключає прозорість фінансових потоків, утруднюючи контроль за їх розподілом і використанням;

Реалії вітчизняної системи обов'язкового медичного страхування такі, що вона не виконала основоположною завдання - стати істотним фінансовим джерелом охорони здоров'я. Законом "Про медичне страхування" встановлено, що територіальні програми державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги розробляються з урахуванням того, що обсяг наданих медичних послуг не може бути менше обсягу, встановленого в базовій програмі ОМС. Разом з тим у сучасних умовах вартість територіальних програм обов'язкового медичного страхування на практиці визначається виходячи не з критеріїв, закладених в базовій програмі ОМС, а з обсягу фінансових ресурсів, фактично зібраних територіальними фондами на даній території суб'єкта Російської Федерації. Таким чином, відбувається просто заміщення частини бюджетних коштів фінансовими ресурсами обов'язкового медичного страхування.

Надходження та витрачання коштів федерального фонду обов'язкового медичного страхування представлено у додатку.

2. Добровільне медичне страхування

Вперше добровільне медичне страхування (ДМС) у Росії було закріплено законодавчо в 1991 р. в Законі РФ від 28 червня 1991 р. N 1499-1 "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації". Закон визначає мету медичного страхування наступним чином: "Гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи". Страховий випадок вказується в правилах страхування: як правило, це звернення застрахованого до медичного закладу за медичною допомогою у разі виникнення або загострення хронічного захворювання.

Добровільне медичне страхування (ДМС), яке аналогічно обов'язковому переслідує ту ж соціальну мету - надання громадянам гарантії отримання медичної допомоги шляхом страхового фінансування. Разом з тим це єдине цілепокладання досягається різними формами страхування і різними засобами:

1. добровільне медичне страхування, на відміну від обов'язкового, носить характер комерційного страхування;

1. ДМС забезпечує громадянам можливість отримання медичних послуг понад встановлені в програмах ОМС або гарантованих межами бюджетного фінансування;

2. добровільне медичне страхування використовує принцип страхової еквівалентності, що забезпечує застрахованій ті види медичних послуг і в тих розмірах, за які було сплачено страхова премія.

З економічної точки зору, добровільне медичне страхування являє собою механізм компенсацій громадянам витрат і втрат, пов'язаних з реалізацією медичного ризику.

Добровільне медичне страхування є доповненням до безкоштовних формам забезпечення населення медичними послугами. ДМС стало першим видом страхування, який був освоєний нашими страховиками в період перебудови. Фінансування медичних послуг через ДМС набагато вигідніше, ніж їх пряма оплата. Завдяки податковим пільгам для організацій, що використовують власні кошти на добровільне медичне страхування своїх працівників, колективна форма ДМС отримала широке поширення в РФ. Понад 90% коштів дають колективні поліси, тоді як страхування за індивідуальними полісами розвивається повільно. Головна причина полягала у відсутності довгий час податкових пільг для індивідуальних клієнтів. Загальна кількість страхувальників збільшується в рік приблизно на 15%, однак не більше 20% працюючого населення мають поліси ДМС. Тому перспективи зростання оцінюються тут досить високо.

Потреба в ДМС безпосередньо залежить від рівня розвитку обов'язкового медичного страхування. Чим повніше покриваються потреби людей в медичних послугах по лінії ОМС, тим менше попит на послуги з ДМС. У цьому відношенні шанси ДМС надзвичайно високі. Це пояснюється не тільки недостатньо високим рівнем безкоштовних медичних послуг, але й глобальними тенденціями кризи всіх систем обов'язкового соціального страхування. Ця криза пов'язаний з демографічними характеристиками сучасного суспільства. Не може бути винятком і Росія. В умовах, коли співвідношення між числом працюючих і непрацюючих складається на користь непрацюючих, а фонди соціального страхування формуються за рахунок платежів працюючої частини населення, принцип колективної солідарності вже не може працювати як основоположний принцип соціального страхування. Це стимулює до розширення палітри пропозиції страхових послуг у сфері медичного страхування.

Однією з проблем розвитку ДМС є та обставина, що в нашій країні за полісом ДМС покриваються витрати тільки на ті медичні послуги, які оплачуються програмою ОМС частково або не оплачуються взагалі (наприклад, дорогі операції та процедури). ДМС дає право пацієнта на залучення провідних лікарів-фахівців, вибір лікарні і лікаря, забезпечення комфортних умов лікування і т.д. Разом з тим добровільне медичне страхування може носити зовсім самостійний характер і не залежати від ОМС. Наприклад, страхування виїжджаючих за кордон, страхування осіб, не охоплених ОМС.

Фактично чітке розмежування функцій ОМС і ДМС в одному страховому випадку не є простою справою. У результаті можливого перетин функцій і перекладення витрат на лікування або на обов'язкове, або на добровільне страхування. При цьому, природно, виходять не з інтересів застрахованої особи, а з фінансових інтересів самих страховиків. Прикладом може служити страхування ОСАЦВ.

Відомо, що за полісом ОСЦПВ оплачуються лише додаткові витрати на лікування і подальшу реабілітацію понад те, що надається по ОМС. У цій ситуації було б логічніше взагалі прибрати страхування медичних витрат з поліса ОСАЦВ, і тоді вартість страхування буде менше. Але ніхто цього робити не збирається. У той же час до Закону внесена поправка про збільшення розміру відшкодування ущербам життю і здоров'ю до 160 000 руб. на кожного потерпілого по кожному ДТП протягом терміну дії поліса. Однак затвердженої методики щодо визначення розміру такого відшкодування у страховиків немає. Кожна страхова компанія використовує власну методику, орієнтовану на мінімум виплат, або взагалі не платить за цим ущербам.

Найважливішою проблемою медичного страхування є визначення вартості медичних послуг. У Росії до цих пір відсутні чіткі медико-економічні стандарти і протоколи для лікування більшості захворювань, які розробляє і затверджує МОЗ. Основою при цьому повинні стати стандарти ОМС, яких теж поки не існує.

Світова практика така: кожна країна має законодавчо затверджені тарифи медичних послуг по ОМС. Ці тарифи використовує і добровільне медичне страхування, застосовуючи до них коефіцієнти від 100 до 300% залежно від програми страхування, обраної клієнтом.

У Росії існують Методичні рекомендації щодо порядку формування та економічного обгрунтування територіальних програм ОМС, де вказується, що оплата медичної допомоги в рамках ОМС проводиться за тарифами, прийнятим у рамках тарифної угоди, що укладається між органами влади, медичними та страховими установами в рамках кожного суб'єкта РФ. Єдиної методики розрахунку тарифів не існує. Розрахунок вартості медичних послуг робиться різними способами: за кошторисом витрат, за середньою вартістю пролікованого хворого, за кількістю ліжко-днів та ін Однак жодним документом не закріплена практика використання цих тарифів у ДМС як бази для розрахунків з медичними установами та обгрунтування вартості програм ДМС . Фактично вартість медичних послуг у ДМС встановлюється на підставі індивідуальних угод між страховиками і лікувальними установами. При цьому в наявності прямий тиск медицини на страховиків, пов'язане з відсутністю конкуренції на ринку медичних послуг. Виняток становить лише стоматологія, де рівень конкуренції досить високий.

У цілому, за оцінками фахівців, зростання цін на медичні послуги становить у середньому в рік 20 - 30%, а на страхові поліси - 10 - 15%. Результат - швидке зростання збитковості ДМС, яка в середньому по ринку складає близько 60% і має тенденцію до підвищення. Внаслідок диспаритету цін падає якість страхової послуги. З метою зниження витрат страховики змушені скорочувати оплату діагностичних і лікувальних процедур, ставлячи під сумнів необхідність їх проведення. Очевидно, що прийшла черга формувати нову технологічну систему відносин на ринку ДМС.

ДМС найбільш затребувана в корпоративних клієнтів - як у великих російських і мультинаціональних компаній, так і у підприємств середнього бізнесу, будучи одночасно і механізмом мотивації персоналу, і способом скорочення витрат підприємства. Пропозиції для корпоративних клієнтів формуються страховиками індивідуально в залежності від потреби кожного конкретного підприємства і можуть включати безліч додаткових послуг, в тому числі заходи, спрямовані на підтримку здорового способу життя персоналу.

Рис. 6. Динаміка внесків по ДМС

За прогнозами "Експерт РА", об'єм російського страхового ринку в 2009 році складе 520 млрд. рублів. Найбільший внесок в падіння страхового ринку внесуть: страхування автокаско (-44 млрд. рублів), страхування майна юридичних осіб від вогневих та інших ризиків (-12 млрд. рублів), ДМС (-7 млрд. рублів) і страхування від НС і хвороб ( 6 млрд. рублів).

У 3-му кварталі 2008 року сумарні збитки російських страховиків, які зібрали за підсумками 9-ти місяців 2008 року 55% ринкових внесків, склали -3,375 млрд. рублів. Сумарна заборгованість із заробітної плати на кінець третього кварталу 2008 року зросла порівняно з початком року в середньому на 323,7% і склав 1,232 млрд. рублів.

Усереднена рентабельність активів страхових компаній за підсумками 9-ти місяців 2008 року дорівнювала 2,54% (4,0% за 2007 рік). Позитивні показники рентабельності активів було отримано за рахунок прибутку, заробленого ще в 1-му півріччі. Усереднений показник рентабельності активів страхових компаній за 3-ій квартал 2008 року склав -0,01%.

Рис. 7. Динаміка внесків зі страхування від нещасних випадків і хвороб

Після прискорення темпів зростання на початку 2008 року внески по ДМС за підсумками 2009 року впадуть на 10%. Причини: скорочення штатів у багатьох компаніях, зниження фінансування соціальних пакетів.

У 2009 році внески зі страхування від нещасних випадків і хвороб скоротяться на 20%. Причини: скорочення обсягів іпотечного кредитування. Тим не менш, потенційна довгостроковість іпотечного страхування і зростання попиту на роздрібне страхування від нещасних випадків вбережуть ринок від ще більшого падіння.

Сьогодні, на тлі зростання значущості соціальної відповідальності роботодавця, все більшої актуальності набуває можливість включення в страховку послуг, спрямованих на профілактику захворювань, як одного з елементів системи управління здоров'ям - Health management. Ця технологія застосовується в США і включає як доповнення до лікування захворювань широкий перелік заходів щодо формування здорового способу життя.

Для підвищення задоволеності клієнтів страхові компанії:

• сприяють в отриманні довідки про наявність ліків через свою диспетчерську службу;

• здійснюють запис до лікаря через диспетчерську службу;

• надають знижки на інші види роздрібного страхування для застрахованих співробітників та їх родичів (наприклад, автострахування, страхування майна, страхування від нещасного випадку та ін);

• надають знижки на ліки в аптеках;

• надають знижки і бонуси в медичних установах при отриманні ряду послуг, які не включені в програми страхування;

• організують екстрену медичну допомогу на території Росії.

Розмір страхової премії за корпоративними договорами ДМС залежить не тільки від обсягу послуг, включених до програми ДМС, і рівня лікувальних установ, але також від чисельності колективу, віку застрахованих та ін

Слабкий рівень розвитку ринку роздрібного ДМС зумовив те, що більшість страхових програм для фізичних осіб у різних страхових компаній збігаються за обсягом послуг і лише незначно розрізняються розмірами страхових премій. Така схожість пов'язана з тим, що ризики, властиві амбулаторно-поліклінічному і стоматологічному обслуговування, а також ведення вагітності та пологах, страхові компанії воліють передавати лікувальним установам, які визначають і обсяг послуг, і вартість програми прикріплення.

Тільки послуги стаціонарів і швидкої медичної допомоги страхові компанії беруть на свій ризик; відповідно, обсяг цих послуг та розміри страхових премій за такими програмами визначають страховики. При цьому різниця в тарифах за цими програмами у різних страхових компаній значна, тому що їх розраховують актуарії на основі наявної статистики і даних передстрахову анкетування про стан здоров'я. Анкетування як метод антиселекції ризику при страхуванні фізичних осіб використовується в більшості страхових компаній і часто є обов'язковою умовою прийняття на страхування.

Разом з тим останнім часом у зв'язку із зростанням попиту в роздрібному сегменті страховики почали замислюватися про створення конкурентоспроможних продуктів ДМС, розроблених з урахуванням потреб цільових сегментів споживачів. З одного боку, такі продукти більш зрозумілі споживачам, з іншого - в результаті стандартизованих бізнес-процесів дозволяють співробітникам страхової компанії швидше оформити страховий поліс і використовувати в якості каналу продажів страхових агентів, які не мають великого досвіду роботи в ДМС.

Наприклад, компанія "Ренесанс страхування" нещодавно розпочала продаж продукту ДМС "Vitality", розробленого для фізичних осіб - прихильників здорового способу життя. Поліс ДМС не тільки включає комплексний обсяг медичних послуг, в тому числі щорічні профілактичні огляди, а й надає застрахованим знижки у фітнес-клуби та знижки при оплаті премії за наступний рік за старанність у підтримці здоров'я (оцінюється лікарем за таблицею балів).

Компанія "РОСНО" перейшла до продуктового підходу одна з перших; в даний час її пропозиція для фізичних осіб включає різноманітні продукти для дітей і дорослих, наприклад продукти "Кроха", "Школяр", "ДМС-бюджет", "Турбота про батьків" і ін

Незважаючи на складність обгрунтування методики розрахунку вартості медпослуг, практика її рішення давно склалася за кордоном. В її основі виділення матеріальних складових витрат і гонорарів лікарів. Вартість медикаментів, перев'язувальних засобів, продуктів харчування, обладнання, м'якого інвентарю і т.д. визначена ціною їх придбання і легко піддається прогнозу, навіть з урахуванням зростання цін. Що ж стосується фонду оплати праці, то тут постає проблема диференціації оплати за видами послуг. У цьому відношенні цікавий досвід Німеччини. При розрахунку вартості лікування медичний заклад виходить із стандартної специфікації послуг, що надаються пацієнту. За законодавчо затвердженої таблиці, в якій описується утримання медичних послуг та наведено їх оцінки, виражені певною кількістю балів (наприклад, консультація "коштує" 80 балів, виписка рецепта повторного або направлення - 30, постановка крапельниці - 253 бали і т.д.), розраховують гонорари лікарів. Для стоматологів та лікарів-гомеопатів прийняті свої таблиці гонорарів. Величина винагороди за надані послуги визначається шляхом множення суми балів на ціну одного бала. Затверджена вартість одного пункту (базова ставка) складає 0,114 євро і періодично переглядається.

Правила оплати гонорарів передбачають максимальні межі винагороди, встановлені через підвищувальні коефіцієнти до базової ставки. Підвищувальний коефіцієнт встановлюється виходячи з витрат часу і складності процесу лікування. Наприклад, вартість винагороди за консультативну допомогу лікаря перебуває в інтервалі від 1,0 до 2,3 до базової ставки. Максимальний коефіцієнт збільшення складає 3,5, однак, щоб його отримати, необхідно представити відповідне письмове обгрунтування. У виняткових випадках може мати місце спеціальна домовленість про величину відхилення гонорару від встановлених стандартів.

Тенденція подорожчання медичних послуг і зростання збитковості медичного страхування характерна для більшості країн. У зв'язку з цим робляться спроби внесення радикальних змін в організацію системи медичного обслуговування населення. Лідером в цьому процесі виступають США, де формуються товариства взаємного страхування здоров'я, що організують медичне обслуговування своїх членів на основі прямого укладання договорів з медичними установами. Страхування та лікування в таких організаціях коштує дешевше, тому що суспільство здійснює повний оперативний контроль використання зібраних коштів. Ця форма практикується тільки в колективному страхуванні, здійснюваному спільно роботодавцями та найманими працівниками. По всій імовірності, це напрям розвитку перспективно і для Росії. Великі страхові компанії, такі як "Капітал-поліс" і "Медекспресс", створюють власні багатопрофільні медичні центри для обслуговування застрахованого контингенту.

3. Напрямки вдосконалення фінансування охорони здоров'я

1. Можливість прямого оплата медичний послуг споживачами

Витрати на отримання платних медичних послуг у Росії за минулий рік становлять від 3 до 5 мільярдів доларів.

У Москві й у найближчих її околицях до послуг платної медицини звертаються орієнтовно 1,5-2 мільйони осіб. Нижню межу обсягу ринку платних медичних послуг в Москві можна оцінити в межах 450-600 мільйонів доларів. Насправді, ряд напрямків послуг охорони здоров'я, такі як: лікувальна косметологія, стоматологія, нетрадиційна медицина, оздоровча медицина, лікування наркоманії та інше, давно вже є платними.

Більшість клієнтів медичних центрів (29%) готові витратити на лікування від 1000 до 2000 рублів, а 27,5% планують обмежитися витратами до 1000 рублів. Медичним підприємствам можна зробити ставку на залучення третин за чисельністю групи потенційних покупців - тих 22,3% людей, які готові витратити 2000-4000 рублів. Послуги вартістю від 10000 рублів готові купувати лише 4% споживачів.

До послуг приватних медиків вже вдається більшість населення країни. Гроші лікарям платять 59% опитаних росіян. При цьому 21% вказали, що мають можливість користуватися платними медичними послугами регулярно, а 37% готові скористатися ними в разі необхідності. Щоправда, 38% не мають такої можливості взагалі.

У країні йде наростання платності медичної допомоги, причому в абсолютно не контрольованих формах. Зростання державного фінансування практично не стримує цей процес. Згідно з розрахунками Сергія Володимировича Шишкіна, останні півтора десятиліття приватне фінансування росло помітно швидше, ніж державне, причому ця динаміка простежується навіть у періоди помітного приросту державних витрат. З цих даних випливає, що процес заміщення безкоштовної допомоги платній придбав певну інерцію, і поки не простежуються шляхи подолання цієї тенденції.

Деякі порівняльні оцінки частки особистих витрат у загальному обсязі видатків на охорону здоров'я (державних і особистих) показують наступне. У Росії, за даними ВООЗ, ця частка становить приблизно 40%. Це набагато більше, ніж в інших країнах пострадянського простору, наприклад, у Чехії, Словаччини, Естонії, Угорщини, де ця частка становить 10-25%. І помітно менше, ніж у закавказьких і середньоазіатських державах, де вона досягла 70-75%. Існує емпірично доведена закономірність: у країнах з більш високим рівнем економічного розвитку відносне тягар особистих витрат на медицину знижується в порівнянні з більш бідними країнами (частка особистих витрат нижче).

Середнє значення цієї частки по 15 країнам ЄС становить 25% (у сукупних витратах на охорону здоров'я), а в країнах СНД - 43%. Ця закономірність відбиває підвищення ролі принципу суспільної солідарності в покритті витрат на лікування в міру економічного зростання. У розвинених державах фінансовий тягар таких витрат знижується. До речі кажучи, в Концепції довгострокового соціально-економічного розвитку Росії до 2020 року закладено певне скорочення частки приватного фінансування (це попередній варіант розрахунку, оскільки програма ще не опублікована).

Сьогодні в Росії діють чотири форми особистих витрат на медичну допомогу - пряма купівля лікарських засобів, платні медичні послуги за повною вартістю, неформальні тобто незаконні платежі та добровільне медичне страхування (ДМС). Домінують перші дві форми. Ось деякі оцінки: ДМС по відношенню до обсягу платних послуг складає всього лише 29% у 2006 р. (хоча трохи більше, ніж у 2000 р. -25%), при цьому частина ДМС - це прихована форми відшкодування платних послуг.

Домінування оплати ліків та платних послуг за повною вартістю значить, що люди з великими потребами в медичній допомозі змушені повністю покладатися на рівень своєї платоспроможності при вирішенні питання, що і в яких обсягах купувати. А для частини хворих людей виникає проблема "катастрофічного ризику", тобто ризику неприйнятно високого фінансового тягаря оплати медичної допомоги. ВООЗ кількісно визначає цей ризик у розмірі витрат на лікування вище 50% наявного доходу. У нас такі витрати, згідно з розрахунками, несуть вже багато. При цьому діє два додаткові чинники, які необхідно враховувати на майбутнє. Перший - постійне подорожчання медичних технологій, другий - зростаюча Виявлення захворювань. У рамках національного проекту "Охорона здоров'я" була проведена масштабна програма диспансеризації, яка дозволила виявити нові випадки серйозних захворювань, а що з ними робити поки ніхто не знає: чи гарантує держава їх безкоштовне лікування?

Ставиться питання: а чи витримає середній клас ці зростаючі витрати в 2015 або 2020 році, коли вартість використаних медичних технологій зросте в рази. В умовах фінансової кризи швидше за все ні - хворі люди за своїм майновим станом скотяться на рівень, не властивий середнього класу. У Європі вже давно використовуються значно більш солідарні форми оплати медичної допомоги - за рахунок податкових коштів, що доповнюються ДМС і частковим покриттям вартості спожитої медичної допомоги (соплатежом).

Досвід європейських країн показує, що впровадження підприємництва благотворно позначається на розвитку охорони здоров'я, але за умови, що підприємництво в сфері охорони здоров'я допомагає вирішувати державі стоять перед ним завдання, а не є самоціллю. Підприємництво прагне до модернізації, раціоналізації та підвищення ефективності. Висока ефективність дозволяє збільшувати обсяг і покращувати якість послуг, забезпечувати певний рівень благ. При цьому масштаб підприємницької активності в європейських країнах значно вище в периферійних, ніж у центральних клінічних областях системи охорони здоров'я. Значні можливості підприємництва є в стоматології, фармацевтиці, домашньої (сімейної) медицини. Підприємницькі ініціативи як і раніше, не відіграють істотної ролі у двох найдорожчих галузях охорони здоров'я європейських країн: надання стаціонарної та екстреної медичної допомоги. Однак і тут зазначаються істотні зміни. Так, у Німеччині в даний час у державній власності перебуває 55% лікарень, у Франції - 65%, у Нідерландах - практично всі лікарні (за винятком університетських клінік). При цьому на тлі зниження числа державних лікарень у країнах Європи відзначається постійне зростання приватних комерційних лікарень. В Італії таких лікарень налічується 10%, в Іспанії - 18%, у Франції - 20%.

Існує й інша проблема: платні медичні послуги і ефективність використання ресурсів охорони здоров'я. Є всі підстави для висновку про те, що платні медичні послуги виявилися поза сферою керуючого впливу держави. Органи управління охороною здоров'я, страховики в останні роки намагаються керувати обсягами медичної допомоги, що надаються в бюджетних установах в рамках програми державних гарантій, роблячи акцент на оптимізацію обсягів стаціонарної допомоги, зниження необгрунтованих госпіталізацій та ін. Але ця політика не поширюється на область платних послуг. Тут вимоги до обгрунтованості госпіталізації набагато нижче, якщо взагалі такі існують.

Багато в чому через платних послуг виникають зайві потужності установ, які доводиться утримувати з великими витратами. Ресурси лікарень "розмазуються" на велику кількість випадків госпіталізації, як наслідок - знижується вартість одного випадку, а значить і якість медичної допомоги.

Розрахунки Вищої школи економіки по 89 суб'єктам РФ показують статистично значиму позитивну зв'язок між обсягом платних послуг та показниками, що характеризують масштаби структурної неефективності регіональної охорони здоров'я. Чим більші обсяги платних послуг на душу населення, тим вище рівень і тривалість госпіталізації, тим більше ліжковий фонд. Тобто, платні послуги знижують вимоги до ефективності використання ресурсів і підсилюють структурні диспропорції в системі. Звідси випливає висновок, що нам потрібні не тільки більш солідарні форми особистих платежів, а й економічно більш раціональні форми.

2. Напрямки удосконалення фінансового забезпечення закладів охорони здоров'я

У публікаціях, присвячених стану справ у сучасному російському охороні здоров'я, часто йдеться про нерозвиненість законодавчої бази в галузі охорони здоров'я громадян. Уряд країни, розуміючи недоліки існуючої системи охорони здоров'я, протягом кількох років робить зусилля, спрямовані на вдосконалення існуючої системи охорони здоров'я. За останні кілька років Росія регресувала за основними показниками здоров'я населення: рівнем смертності і середньої тривалості життя, захворюваності та інвалідності населення, в тому числі у зв'язку з проблемами в системі охорони здоров'я.

Існує думка, що зростання захворюваності можна пояснити поліпшенням діагностики, що дійсно і відбувається в останнє десятиліття, відставанням розвитку лікувальних технологій і підвищенням достовірності статистичних даних. Однак зростання показників смертності, інвалідності і дисонанс з аналогічними показниками захворюваності населення розвинених країн свідчать про дійсний зростання захворюваності.

Зростає вартість національного вантажу хвороб, що включає:

• пряму вартість медичної допомоги (лікарняного, амбулаторно-поліклінічної, швидкої) та соціальної допомоги хворим в період часткової втрати працездатності;

• непряму вартість (немедичні витрати), виражену у втратах валового внутрішнього продукту, обумовлених втратою працездатності у зв'язку з хворобою, відсутністю людей на роботі.

Створювані ринкові відносини на основі різних видів власності змінили охорону здоров'я як соціальний інститут, в якому залишилися колишні принципи фінансування мережі закладів при зниженні відносних показників їх забезпеченості фінансовими ресурсами. При цьому державні і муніципальні установи охорони здоров'я змушені купувати матеріально-технічні ресурси за ринковими цінами. Виник дисбаланс доходів і видатків установ. Обов'язкове медичне страхування не ввело страхові механізми, які сприятимуть розвитку конкуренції, і не включив в обіг охорони здоров'я необхідний обсяг фінансових ресурсів, не стало механізмом їх ефективного витрачання.

До теперішнього часу розвиток охорони здоров'я в нашій країні не залежить від потреб громадян як споживачів медичної допомоги. У країнах з розвиненою соціально-орієнтованою економікою центральною фігурою правовідносин при отриманні медичної допомоги певного рівня і якості є людина, її потреби, на забезпечення яких спрямована діяльність держави, визначає з урахуванням наявних ресурсів рівень здоров'я населення, необхідний для економічного зростання. Для його досягнення формується певна система охорони здоров'я та її організаційно-економічна модель (державна, страхова, приватна, змішана).

Реформування охорони здоров'я будь-якої країни грунтується на національних цілях, стратегії пріоритетів, оптимальному використанні ресурсів і цілісному підході.

Таким чином, в даний час сформувалися передумови для реформування охорони здоров'я.

До передумов реформування з боку держави належать: негативна динаміка показників здоров'я населення, низька доступність і якість безкоштовної кваліфікованої медичної допомоги та неефективність громіздкої системи охорони здоров'я.

Передумови реформування охорони здоров'я мають економічну і організаційну природу. До них відносяться:

• обмеженість ресурсів галузі, включаючи скорочення державних витрат на охорону здоров'я;

• екстенсивний розвиток галузі, не базується на реальних потребах населення;

• неефективне використання ресурсів системи охорони здоров'я, у тому числі трудових;

• відсутність економічної мотивації у медичних працівників у наданні якісних послуг;

• збільшення частки співучасті пацієнтів в оплаті медичної допомоги;

• поширення тіньової оплати медичних послуг (порівнянної з витратами держави на охорону здоров'я);

• неефективна система управління галуззю;

• неефективна система надання медичної допомоги (поряд з недостатнім впровадженням у діяльність закладів охорони здоров'я сучасних медичних технологій в структурі медичної допомоги існує громіздка система витрат).

Передумови реформування охорони здоров'я з боку медичних працівників:

• поява професійних потреб медичних працівників у більш високому рівні та якості наданої медичної допомоги, обумовлене розвитком медичної науки;

• низький рівень оплати праці працівників охорони здоров'я.

Передумови реформування охорони здоров'я з боку громадян:

• низька якість та недостатня доступність медичної допомоги;

• незадовільний стан здоров'я громадян.

Таким чином, можна сказати, що в охороні здоров'я створилася "революційна ситуація", коли "низи не хочуть жити по-старому, а верхи не можуть по-старому управляти". Першим кроком щодо виправлення існуючого стану справ стало створення Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації.

Головною метою реформування охорони здоров'я є підвищення доступності та якості медичної допомоги для широких верств населення.

Те, що російське охорону здоров'я вимагає збільшення державного фінансування, абсолютно очевидно. Треба вирішити завдання скорочення смертності, поліпшення стану здоров'я населення. А для цього слід, по-перше, вкладати в охорону здоров'я додаткові гроші і, по-друге, що ще важливіше, перетворювати правила фінансування охорони здоров'я і всю систему надання медичної допомоги.

Два роки тому Уряд вирішив, що поки в охороні здоров'я, як і в освіті, масштабних реформ проводитися не буде. У той же час для ослаблення найбільш гострих проблем було передбачено виділити з бюджету додаткові кошти. Це і набуло форми національних проектів.

Пріоритети в національному проекті "Охорона здоров'я" визначені абсолютно вірно. Це первинна медична допомога, оснащення поліклінік і станцій швидкої допомоги обладнанням і машинами, профілактика ряду захворювань, диспансеризація та збільшення обсягів наданої високотехнологічної медичної допомоги.

Передбачено й деякі зміни в правилах фінансування охорони здоров'я. Родові сертифікати, система моніторингу реалізації проекту - все це крок вперед.

У той же час проект не усуває необхідність більш глибоких реформ. У 2008 р. витрати на національний проект "Охорона здоров'я" склали лише 10% державного фінансування охорони здоров'я. Очікувати, що за рахунок цих коштів буде досягнуто серйозне поліпшення ситуації в галузі, наївно. Для того щоб усім громадянам стало помітне поліпшення якості медичної допомоги, в охорону здоров'я треба направити як мінімум на 30 - 40% коштів більше, ніж зараз, і проводити в галузі реформи.

Для цього, перш за все, пропонується визначити межі гарантованого обсягу безкоштовної медичної допомоги. В даний час до розгляду у Державній Думі Російської Федерації готується федеральний закон "Про державні гарантії безкоштовної медичної допомоги". У рамках цих гарантій будуть визначені стандарти медичних послуг, в рамках яких гарантується безкоштовна для пацієнтів медична допомога. Понад стандартів діагностика, профілактика і лікування будуть здійснюватися за власні кошти пацієнтів або їх роботодавців. Також буде стягуватися плата за підвищений рівень комфортності отримання медичної допомоги.

У державній і муніципальної системах охорони здоров'я передбачається остаточно перейти до оплати за наданий обсяг і якість медичної допомоги.

Також у найближчому майбутньому уряд і парламент країни повинні забезпечити сучасну правову базу обов'язкового медичного страхування.

Таким чином, реформа охорони здоров'я повинна включати два основні блоки - модернізацію системи фінансування та оптимізацію структури охорони здоров'я (медичної допомоги та мережі установ). Успіх реформи залежить від координації кроків у цих двох напрямах. Реформа повинна проводитися поетапно з обов'язковим дотриманням темпу реформування та залучення в процес реформування всіх суб'єктів системи, перш за все, громадян та працівників системи охорони здоров'я, включаючи асоціації фахівців, роботодавців, і відповідати соціально-економічним перетворенням в країні і ресурсним можливостям держави.

Модернізація охорони здоров'я розглядається в якості найважливішого пріоритету проекту Концепції довгострокового соціально-економічного розвитку Російської Федерації, робота над якою велася з весни 2007 р. У виступі Президента РФ В.В. Путіна 8 лютого 2008 р. на розширеному засіданні Державної ради "Про стратегію розвитку Росії до 2020 року" сформульовані завдання скорочення смертності в Росії до 2020 р. в 1,5 рази і проведення необхідних для цього системних змін в організації медичної допомоги, технічного переозброєння медичних організацій, якісної зміни кадрового потенціалу охорони здоров'я

Можна виділити три ключові питання, від відповіді на які залежить характер розвитку російської системи охорони здоров'я в доступній для огляду перспективі.

• Що має гарантувати держава?

• Де буде лікуватися середній клас?

• Кому будемо платити: страховикові або лікаря?

Існуюча система державних гарантій надання медичної допомоги потребує трансформації. Залишити існуючі гарантії безкоштовної допомоги неконкретними, з розмитими межами між безкоштовної і платної допомогою - означає приректи фінансові витрати держави на неефективне використання, зберегти бар'єри у доступності медичної допомоги для бідних і частини середнього класу і загальну незадоволеність населення роботою системи охорони здоров'я.

Серед можливих варіантів вирішення цього завдання слід виділити наступне:

• конкретизація державних гарантій безкоштовної медичної допомоги за видами, обсягами, технологіям, порядку та умов надання медичної допомоги через систему стандартів (стандартів надання медичної допомоги при захворюваннях, стандартів оснащення медичних установ, переліків наданих лікарських засобів тощо);

• розмежування медичних установ на що мають і не мають права надавати платні медичні послуги, надання безкоштовної медичної допомоги в державних і муніципальних установах, яким забороняється надавати аналогічні послуги за плату;

• введення легальних соплатежей населення за медичні послуги, державні гарантії безкоштовної медичної допомоги трансформуються в гарантії її державного співфінансування.

Кожен з цих варіантів пов'язаний зі значними ризиками та витратами, тому вибір стратегії вирішення цього завдання дуже нелегкий, але його доведеться робити. Вирішальне значення для характеру подальшого розвитку російської системи охорони здоров'я буде мати відповідь на питання: в якій із її частин буде лікуватися зростаючий середній клас - у приватній системі, вже швидко зростаючої і готової запропонувати платоспроможним пацієнтам медичне обслуговування високої якості, або в державній системі? Чи зможе вона трансформуватися і стати адекватною запитам всього населення, або вона буде низькоефективної системою переважно для бідних, не здатних платити за лікування, а небідні стануть отримувати більшу частину медичної допомоги в приватних клініках? Це буде залежати від бажання та спроможності держави провести реструктуризацію системи охорони здоров'я та створити нові механізми мотивації установ та медичних працівників до підвищення ефективності та якості.

Майбутнє російської охорони здоров'я багато в чому буде визначатися тим, які механізми отримання послуг найвищої якості будуть для населення найбільш ефективними. Зараз це механізми неформальній оплати послуг медичних працівників. Але вони не забезпечують дієвий захист пацієнтів проти здирництва, нав'язування надлишкових послуг, мінімізації наслідків лікарських помилок. Альтернативою є медичне страхування, в якому між лікарем і пацієнтом з'являється інформоване посередник, економічно зацікавлений у своєчасному, якісному та ефективному лікуванні своїх застрахованих. Але для того щоб інститути медичного страхування саме так і працювали і почали витісняти неформальні платежі, необхідні модернізація системи обов'язкового медичного страхування і послідовна політика стимулювання розвитку добровільного страхування та форм його поєднання з обов'язковим.

На підставі дослідженого матеріалу слід зробити висновок, що вдосконалення системи фінансування охорони здоров'я лежить в контексті зростання обсягів державного фінансування в сукупності із залученням приватних коштів за умови постановки залежності обсягів фінансування від якості медичних послуг.

Висновок

Триваюча адміністративна реформа торкнулася і сферу фінансування охорони здоров'я. Можна відзначити позитивні зрушення: триваюче поліпшення демографічної ситуації, що виражається в збільшенні народжуваності і зниження смертності. У рамках нацпроекта "Здоров'я" будуються медичні центри, зростає фінансування охорони здоров'я в цілому.

На жаль, робота над концепцією розвитку фінансування охорони здоров'я можливо буде утруднена настали фінансово-економічною кризою. Він може відбитися на рівні доходів населення і, ймовірно, позначиться на демографічних показниках. Можуть виникнути проблеми з лікарським забезпеченням, тому що значна частина препаратів імпортується.

У зв'язку з цим підхід до розвитку або заборони платних послуг у держустановах неоднозначний. Якщо дозволяти платні послуги, треба дуже чітко розділяти, де закінчується безкоштовна медицина і починається платна. Це підкреслює зайвий раз несформованість правової бази з державним гарантіям безкоштовної медичної допомоги. З усією очевидністю слід визнати, що пакет безплатної допомоги зараз може бути наданий і на платній основі, що абсолютно неприйнятно.

На мою думку державні установи охорони здоров'я платні послуги надавати не повинні. Це повинна бути прерогатива виключно комерційних установ. Інакше є спокуса потягнути ковдру в область платних послуг на шкоду безкоштовної допомоги, що може істотно позначитися на рівні життя населення особливо в умовах фінансової кризи.

Як було показано в роботі ми пішли від радянської системи, але до чого прийшли, незрозуміло. Існуюча система страхової медицини це імітація радянської системи державного фінансування за фактом а не за назвою. По суті, у нас зараз немає обов'язкового медичного страхування, а є обов'язкове медичне забезпечення. І щоб змусити систему нормально працювати, потрібно міняти всі принципи медичного страхування, вводити добровільну чи змішану страховку, тому що бюджетних грошей на нормальне функціонування безкоштовної галузі медицини, на жаль, недостатньо.

Поки не вирішена головна проблема фінансування охорони здоров'я - ув'язування його з якістю медичних послуг.

Серед можливих варіантів вирішення цього завдання слід виділити наступне:

• конкретизація державних гарантій безкоштовної медичної допомоги за видами, обсягами, технологіям, порядку та умов надання медичної допомоги через систему стандартів (стандартів подання медичної допомоги при захворюваннях, стандартів оснащення медичних установ, переліків наданих лікарських засобів тощо);

• розмежування медичних установ на що мають і не мають права надавати платні медичні послуги, надання безкоштовної медичної допомоги в державних і муніципальних установах, яким забороняється надавати аналогічні послуги за плату;

• введення легальних соплатежей населення за медичні послуги, державні гарантії безкоштовної медичної допомоги трансформуються в гарантії її державного співфінансування.

Треба підкреслити в 2010 р. Росію чекає реформа, що скасовує єдиний соціальний податок, який замінять страхові виплати, що підвищують відрахування до фондів ОМС. Незрозуміло як це буде працювати в руслі наростання фінансової кризи. У цих умовах можливо тільки посилення державного фінансування галузі. Як показала практика введення страхової медицини не підштовхнуло якість медичних послуг до зростання. Так не з'ясовані механізми його посилення в майбутньому. Як видається можливе співфінансування послуг дозволить пацієнту брати участь у визначенні якості послуг, які він оплачує. Але це не панацея, тому що платна медицина в Росії зарекомендувала себе не найкращим чином, коли роздувалися видаткові частини бюджетів.

Як свідчить досвід багатьох країн, реформи повинні проходити одночасно по декількох напрямках: паралельно з державним фінансуванням медичної галузі необхідний активний пошук додаткових форм надходження грошових коштів, одночасно повинні бути чітко визначені замовник, споживач і виробник медичних послуг, оформлені між ними контрактні відносини або співпрацю.

Однією з першочергових завдань має стати зниження собівартості лікування пацієнтів при збереженні високої якості медичний послуг. Так, наприклад, досвід передових країн свідчить про те, що економічно виправданим є зменшення кількості ліжко-днів.

Одним з головних положень, на мій погляд, є гарантування пацієнтам права на вільний вибір лікувального закладу і лікуючого лікаря.

Це може бути враховано при побудові системи страхування. Дуже важливо запровадити конкурентні початку між добровільною і обов'язковою частиною страхування, що може позначитися на якості послуг.

Список літератури

1. Конституція Російської Федерації (прийнята всенародним голосуванням 12.12.1993) / / Російська газета ", N 237, 25.12.1993.

2. Закон РФ від 28.06.1991 N 1499-1 (ред. від 29.12.2006) "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" / / Відомості СНР і ЗС РРФСР, 04.07.1991, N 27, ст. 920.

3. Основи законодавства України про охорону здоров'я громадян (затв. ЗС РФ 22.07.1993 N 5487-1) (ред. від 18.10.2007) (з ізм. І доп., Вступ. Чинності з 01.01.2008) / / Відомості Верховної і ЗС РФ, 19.08.1993, N 33, ст. 1318.

4. Федеральний закон від 17 липня 1999 р. N 178-ФЗ "Про державну соціальну допомогу" / / Відомості Верховної Ради України від 19 липня 1999 р., N 29.

5. Федеральний закон від 18.06.2001 N 77-ФЗ (ред. від 18.10.2007) "Про попередження розповсюдження туберкульозу в Російській Федерації" (прийнято ДД ФС РФ 24.05.2001) / / Збори законодавства РФ, 25.06.2001, N 26, ст . 2581.

6. Федеральний закон від 30.03.1995 N 38-ФЗ (ред. від 18.10.2007) "Про попередження поширення в Російській Федерації захворювання, що викликається вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ-інфекції)" (прийнято ДД ФС РФ 24.02.1995) (з ізм. і доп., вступ.в чинності з 01.01.2008) / / Збори законодавства РФ, 03.04.1995, N 14, ст. 1212.

7. Федеральний закон від 30.03.1999 N 52-ФЗ (ред. від 01.12.2007) "Про санітарно-епідеміологічне благополуччя населення" (прийнятий ГД ФС РФ 12.03.1999) / / Збори законодавства РФ, 05.04.1999, N 14, ст. 1650.

8. Постанова Уряду РФ від 15.05.2007 N 286 (ред. від 30.04.2008) "Про Програму державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги на 2008 рік" / / Відомості Верховної РФ, 21.05.2007, N 21, ст. 2509.

9. Симоненко А.М. Удосконалення фінансування охорони здоров'я Російської Федерації / / Медичне право, 2005, N 1.

10. Можливі шляхи розвитку законодавства у сфері медичного страхування / / Юридична і правова робота у страхуванні, 2005, N 4.

11. Бокарева Л.Г. Концепція реформування бюджетного процесу з точки зору державного фінансового контролю / / Фінанси. 2006. N 4.

12. Отрішко М.О. Роль пріоритетних національних програм у вирішенні проблем фінансування охорони здоров'я / / Фінансова політика Російської держави в умовах економічних і соціальних реформ: Збірник наукових праць. Вип. 5. Ростов н / Д: РГЕУ "РІНХ", 2008.

13. Федорова Т.А. Медичне страхування та захист здоров'я населення / / Фінанси, 2008, N 10

14. Страховий ринок 2008/2009: Пролітаючи над прірвою,-М., Експерт РА, 2009.

15. Платонова Н.С. ДМС як альтернатива "безкоштовної" медичної допомоги / / Організація продажів страхових продуктів, 2008, N 4.

16. Попит на платні медичні послуги,-М., Агентство "Медіа Навігатор", 2008.

17. Шишкін С. В. Реформа фінансування російської охорони здоров'я.

18. Гришин В.В. Концепція розвитку системи медичних накопичувальних рахунків / / Незалежна газета від 29 січня 2008

19. Регулювання підприємницької діяльності в системах охорони здоров'я європейських країн / За ред. Солтман Р.Б., Буссе Р., Моссіалос Е. / Пер. з англ. М., 2002.

20. Мохов А.А., Меліхов О.В. Діяльність з надання медичних послуг / / Медичне право, 2006, N 2.

21. Модернізація російського охорони здоров'я: 2008-2020 роки, - М., Видавничий дім ГУ-ВШЕ, 2008.

Додаток

Надходження та витрачання коштів федерального фонду обов'язкового медичного страхування (мільйонів рублів; 1995 р. - млрд. крб.)